המשפטים הבאים מתארים רגשות או מחשבות העשויים להתעורר אצל מטופל ביחס למטפל שלו.
ענה על השאלון במהירות. אנו מעונינים ברושם הראשון שעולה בדעתך.

1
בשום אופן לא מתאר את הרגשתי		 2
רחוק מאוד מתיאור הרגשתי		 3
די רחוק מתיאור הרגשתי		 4
מתאר במידה מסוימת את הרגשתי		 5
מתקרב לתיאור הרגשתי		 6
מתקרב מאוד לתיאור הרגשתי		 7
מתאר במדויק את הרגשתי
1 אינני מרגיש בנוח עם המטפל/ת
2 המטפל/ת ואני מסכימים לגבי הדברים שאצטרך לעשות בטיפול כדי לשפר את מצבי
3 אני מודאג לגבי התוצאות של הפגישות
4 מה שאני עושה בטיפול מאפשר לי לראות את הבעיה שלי בדרכים חדשות
5 המטפל/ת ואני מבינים זה את זה
6 המטפל/ת קולט/ת בדיוק מהן המטרות שלי
7 אני מרגיש שמה שאני עושה בטיפול מבלבל אותי
8 אני מאמין שהמטפל/ת מחבב/ת אותי
9 הייתי רוצה שהמטפל/ת ואני נוכל להבהיר מהי מטרת הפגישות שלנו

1
בשום אופן לא מתאר את הרגשתי		 2
רחוק מאוד מתיאור הרגשתי		 3
די רחוק מתיאור הרגשתי		 4
מתאר במידה מסוימת את הרגשתי		 5
מתקרב לתיאור הרגשתי		 6
מתקרב מאוד לתיאור הרגשתי		 7
מתאר במדויק את הרגשתי
10 אינני מסכים עם המטפל/ת בקשר למה שעלי להפיק מהטיפול
11 אני מאמין שהזמן שבו המטפל/ת ואני נמצאים ביחד אינו מנוצל ביעילות
12 המטפל/ת אינו/ה מבין/ה מה אני מנסה להשיג בטיפול
13 ברור לי מהם הדברים שהם באחריותי בטיפול
14 מטרת הפגישות הללו חשובה עבורי
15 אני מרגיש שמה שהמטפל/ת ואני עושים בטיפול אינו קשור למה שמדאיג אותי
16 אני מרגיש שהדברים שאני עושה בטיפול יעזרו לי להשיג את השינויים שאני רוצה
17 אני מאמין שהמטפל/ת באמת רוצה בטובתי
18 ברור לי מה המטפל/ת רוצה שאני אעשה בפגישות האלו

1
בשום אופן לא מתאר את הרגשתי		 2
רחוק מאוד מתיאור הרגשתי		 3
די רחוק מתיאור הרגשתי		 4
מתאר במידה מסוימת את הרגשתי		 5
מתקרב לתיאור הרגשתי		 6
מתקרב מאוד לתיאור הרגשתי		 7
מתאר במדויק את הרגשתי
19 המטפל/ת ואני מכבדים זה את זה
20 אני מרגיש שהמטפל/ת לא לגמרי כן/ה איתי לגבי מה שהוא/היא מרגיש/ה כלפי
21 אני בטוח ביכולתו/ה של המטפל/ת לעזור לי
22 המטפל/ת ואני עובדים למען מטרות ששנינו מסכימים עליהן
23 אני מרגיש שהמטפל/ת מעריך/ה אותי
24 אנחנו מסכימים לגבי מהם הדברים החשובים שעלי לעבוד עליהם
25 כתוצאה מהפגישות האלו ברור לי יותר כיצד אוכל להשתנות
26 המטפל/ת ואני בוטחים זה בזה
27 למטפל/ת ולי יש דעות שונות לגבי מהן הבעיות שלי

1
בשום אופן לא מתאר את הרגשתי		 2
רחוק מאוד מתיאור הרגשתי		 3
די רחוק מתיאור הרגשתי		 4
מתאר במידה מסוימת את הרגשתי		 5
מתקרב לתיאור הרגשתי		 6
מתקרב מאוד לתיאור הרגשתי		 7
מתאר במדויק את הרגשתי
28 הקשר שלי עם המטפל/ת מאוד חשוב עבורי
29 יש לי הרגשה שאם אעשה או אגיד דברים לא נכונים, המטפל/ת יפסיק/תפסיק לעבוד איתי
30 המטפל/ת ואני משתפים פעולה בקביעת המטרות שלי
31 אני מתוסכל מהדברים שאני עושה בטיפול
32 הגענו להבנה טובה של סוג השינויים שיהיו טובים בשבילי
33 הדברים שהמטפל/ת מבקש/ת ממני לעשות אינם נראים לי משמעותיים
34 אני לא יודע לאיזו תוצאה לצפות מהטיפול שלי
35 אני מאמין שהדרך בה אנו עובדים על הבעיות שלי היא דרך נכונה
36 אני מרגיש של המטפל/ת אכפת ממני גם כשאני עושה דברים שהוא/היא לא מסכים/ה להם

גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס
www.niturix.com/he/index.asp