להלן מופיעות 4 הצהרות, כשאחרי כל אחת מהן 2 שאלות.
השאלות נוגעות תדירות ולעומק/עוצמה בהם אתה חווה את מה שמתואר בהצהרה.
אנא השב על שתי השאלות לגבי כל הצהרה בעזרת סימון התיבה במקום שנראה לך הנכון ביותר.
גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס
www.niturix.com/he/index.asp