כמעט כל בני האדם חשים מידה של חרדה כשהם צריכים לדבר בפני קהל.
ישנם אנשים שרמת החרדה שלהם מלדבר בפני קהל, לעלות על במה ולהופיע או לעשות דברים נוספים כשאחרים צופים בהם, גבוהה ביותר.
המטרה של שאלון זה היא להעריך באיזו מידה הינך חווה חרדה במצבים כאלו.
אין תשובות נכונות ולא נכונות, והינך מתבקש לציין את דעתך הפרטית בלבד.
אנא ציין באיזו מידה הינך חושב כי המשפטים הבאים הינם מאפיינים או נכונים עבורך:


בכלל לא במידה מעטה במידה בינונית במידה רבה במידה רבה מאד
1 אני נעשה חרד כשאני צריך לכתוב בפני אנשים אחרים
2 אני נעשה מודע לעצמי כשאני משתמש בשירותים ציבוריים
3 אני יכול להפוך, לפתע, להיות מודע לקול שלי ולנוכחות של אחרים המקשיבים לי
4 אני נעשה עצבני שמא אנשים נועצים בי מבט כשאני הולך ברחוב
5 אני חושש שאני עלול להסמיק כשאני עם אחרים
6 אני מרגיש מודע לעצמי אם אני צריך להכנס לחדר שהאנשים בו כבר יושבים
7 אני חושש שאני ארעד, כאשר אנשים מביטים בי
8 אני אהיה במתח אם אצטרך לשבת מול מישהו באוטובוס או ברכבת
9 אני בפניקה מכך שאנשים עלולים לראות אותי מתעלף או חולה
10 יהיה לי קשה לשתות משהו בקבוצה של אנשים

בכלל לא במידה מעטה במידה בינונית במידה רבה במידה רבה מאד
11 זה יגרום לי להיות מודע לעצמי, במידה ואוכל בפני אדם זר במסעדה
12 אני חושש שאנשים יחשבו כי ההתנהגות שלי מוזרה
13 אני אהיה במתח, אם אצטרך לשאת מגש אוכל לאורך קפיטריה עם הרבה אנשים העומדים בצפיפות
14 אני חושש שאאבד שליטה על עצמי בפני אנשים אחרים
15 אני חושש שמא אעשה משהו שימשוך תשומת לב של אחרים
16 כשאני במעלית, אני במתח אם אנשים מסתכלים עלי
17 אני מרגיש בולט כשאני עומד בתור
18 אני נעשה מתוח כשאני מדבר בפני אנשים אחרים
19 אני חושש שהראש שלי ירעד או יזוז בפני אחרים
20 אני מרגיש מוזר ומתוח כשאני יודע שאנשים אחרים מביטים בי


גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס
www.niturix.com/he/index.asp