השאלון הבא מתייחס לפגיעה בעצמך או באחרים
| 1 בכלל לא |
2 מספר ימים |
3 יותר ממחצית מהימים |
4 כמעט בכל יום |
||
| 1 | היית טרוד במחשבות שעדיף היה לו היית מת? | ||||
| 2 | רצית לפגוע בעצמך בדרך כלשהי? | ||||
| 3 | פגעת בעצמך בדרך כלשהי? | ||||
| 4 | היית טרוד במחשבות הקשורות לרצון לפגוע פיזית או להרוג מישהו אחר? | ||||
| 5 | רצית לפגוע פיזית או להרוג מישהו אחר? | ||||
| 6 | פגעת במשהו אחר בדרך כלשהי? |
גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס
www.niturix.com/he/index.asp