בכל פריט, נא לציין את המשבצת המתאימה: לא נכון, מעט נכון או נכון מאד.
השתדל לענות על כל הפריטים אפילו אם אתה לא לחלוטין בטוח בתשובה או שהשאלה לא נראת מתאימה.
סמן את התשובות על פי התנהגותך בששת החודשים האחרונים.

גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס
www.niturix.com/he/index.asp

		1 לא נכון	2 נכון חלקית	3 נכון מאד
1	אני משתדל להיות נחמד לאנשים אחרים, אכפת לי מה הם מרגישים
2	אני חסר מנוחה, אינני יכול לשבת בשקט
3	אני סובל מהרבה כאבי ראש, כאבי בטן או מבחילה
4	אני בדרך כלל חולק עם אחרים משחקים, דיסקים, אוכל
5	אני מתרגז מאד ולעיתים קרובות יש לי התקפי כעס
6	אני מעדיף להיות עם עצמי ולא עם אחרים
7	אני בדרך כלל עושה מה שמבקשים ממני
8	אני דואג הרבה

		1 לא נכון	2 נכון חלקית	3 נכון מאד
9	אני עוזר כאשר מישהו נפגע, עצוב או מרגיש רע
10	אני לעיתים קרובות זז בקוצר רוח
11	יש לי לפחות חבר טוב אחד
12	אני רב הרבה עם אחרים, אני יכול להכריח אנשים אחרים לעשות מה שאני רוצה
13	אני לעיתים קרובות מצוברח, מדוכא או בוכה
14	אנשים אחרים בני גילי בדרך כלל אוהבים אותי
15	קל להסיח את דעתי , קשה לי להתרכז
16	במצבים חדשים אני מאבד ביטחון עצמי בקלות

		1 לא נכון	2 נכון חלקית	3 נכון מאד
17	אני נחמד לילדים צעירים ממני
18	אני מואשם לעיתים בשקרים או ברמאויות
19	ילדים אחרים מציקים לי או מתנהגים כלפי בבריונות
20	אני מתנדב לעזור לאחרים לעיתים קרובות (הורים,מורים,ילדים)
21	אני חושב לפני שאני פועל
22	אני לוקח חפצים שאינם שלי מהבית, מבית הספר או ממקומות אחרים
23	אני מסתדר טוב יותר עם מבוגרים מאשר עם ילדים
24	יש לי הרבה פחדים. קל להבהיל אותי
25	אני מסיים עבודות שאני עושה. הריכוז שלי טוב