שאלון זה מורכב מרשימה של המשפטים המתייחסים לאופן שבו אתה חווה את עצמך.
אנא קרא ביסודיות כל אחד מהמשפטים ודרג עד כמה, באופן כללי אתה מסכים עם הנאמר בו, בסולם בין 1 (מאד לא מסכים) ל-5 (מסכים מאד).
אנא אל תדלג על אף משפט ברשימה ונסה כמיטב יכולתך לענות בכנות.

מאוד לא מסכים מסכים מאוד
1 האמונות שלי לגבי עצמי מתנגשות זו עם זו לעיתים קרובות
2 ביום מסוים יכולה להיות לי דעה אחת לגבי עצמי וביום אחר דעה אחרת
3 אני מבלה זמן רב בתהייה איזה בן אדם אני באמת
4 לפעמים אני מרגיש שאני לא באמת כפי שאני נראה מבחוץ
5 כשאני חושב על האדם שהייתי בעבר, אני לא בטוח איך באמת הייתי
6 רק לעיתים רחוקות אני חווה קונפליקט בין היבטים שונים באישיות שלי

מאוד לא מסכים מסכים מאוד
7 לפעמים אני מרגיש שאני מכיר אנשים אחרים טוב יותר משאני מכיר את עצמי
8 האמונות שלי לגבי עצמי נוטות להשתנות לעיתים קרובות
9 אם הייתי מתבקש לתאר את ה'אישיות' שלי התיאור היה יכול להשתנות מיום אחד למשנהו
10 גם אם הייתי רוצה בזה, אני לא חושב שהייתי מספר למישהו איך אני באמת
11 באופן כללי יש לי מושג ברור לגבי מי אני ומה אני
12 לעיתים קרובות קשה לי להחליט על דברים בגלל שאני לא באמת יודע מה אני רוצה

גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס
www.niturix.com/he/index.asp