ההיגדים הבאים מתייחסים לחוויות שיש לאנשים רבים במערכות היחסים הרומנטיות שלהם.
אנו מתעניינים בדרך שבה אתה חווה בדרך כלל מערכות יחסים.
התייחס לכל משפט ע'י דירוג המידה שבה המשפט מתאר את התנהגותך ותחושותיך במערכות יחסים

0
בכלל לא
1
במידה מועטה
2
במידה בינונית
3
במידה רבה
4
במידה רבה מאוד
1 המחשבה שאני לא באמת אוהב את בת זוגי רודפת אותי
2 קל לי להפטר מהספקות שלי לגבי תחושותיי לבת זוגתי
3 אני מטיל ספק בקשר בו אני נמצא ללא הפסקה
4 קשה לי להיפטר מהספק שבת זוגי לא באמת אוהבת אותי
5 אני בודק שוב ושוב האם הקשר שלי עם בת זוגי מרגיש 'נכון'
6 אני כל הזמן עסוק בלחפש עדויות לכך שבת זוגי באמת אוהבת אותי
7 אני מרגיש שאני חייב לשחזר שוב ושוב את הסיבות שבגללן אני אוהב את בת זוגי

0
בכלל לא
1
במידה מועטה
2
במידה בינונית
3
במידה רבה
4
במידה רבה מאוד
8 אני בטוח באהבתה של בת זוגי כלפי
9 המחשבה שמשהו לא ממש 'בסדר' בקשר הזוגי שלי מציקה לי מאוד
10 אני לא מפסיק לפקפק באהבתי לבת זוגי
11 אני לא מפסיק לשאול את בת זוגי האם היא באמת מרגישה אהבה כלפי
12 אני חוזר ומחפש אישורים לכך שהקשר שלי עם בת זוגי הוא 'אמיתי'
13 המחשבה שבת זוגי לא באמת רוצה להיות איתי מטרידה אותי ביומיום
14 אני מרגיש צורך לחזור ולבדוק עד כמה אני אוהב את בת זוגי

גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס
www.niturix.com/he/index.asp