אנא ציין עד כמה ההיגדים הבאים מתארים אותך על פי הסקלה הבאה:
1
כלל לא מתאר אותי
2
3
מתאר אותי במידה מסוימת
4
5
מתאר אותי במידה רבה
1
אני מרגיש טוב יותר לגבי עצמי כאשר נראה שאני ובן/בת זוגי מסתדרים טוב
2
אני מרגיש טוב יותר לגבי עצמי כאשר נראה שביני לבין בן/בת זוגי יש חיבור רגשי
3
מדד חשוב לתחושת הערך העצמי שלי הוא כמה מצליחה מערכת היחסים שלי
4
תחושות הערך העצמי שלי מבוססות על כמה טוב הולכת מערכת היחסים שלי
5
כאשר מערכת היחסים שלי הולכת טוב, אני מרגיש טוב יותר לגבי עצמי באופן כללי
6
אם מערכת היחסים שלי הייתה מסתיימת מחר, לא הייתי נותן לכך להשפיע על איך שאני מרגיש לגבי עצמי
7
הערך העצמי שלי אינו מושפע כאשר דברים משתבשים במערכת היחסים שלי
8
כאשר אני ובן/בת זוגי רבים, אני מרגיש רע לגבי עצמי באופן כללי
9
כאשר מערכת היחסים שלי הולכת גרוע, תחושת הערך העצמי שלי אינה מושפעת
10
אני מרגיש טוב יותר לגבי עצמי כאשר אחרים אומרים לי שלי ולבן/בת הזוג שלי יש מערכת יחסים טובה
11
כאשר בן/בת הזוג שלי מעביר/ה עלי ביקורת או נראה/ית מאוכזב/ת ממני, זה גורם לי להרגיש ממש רע