אנא סמן לצד כל משפט, עד כמה הוא משקף את רגשותייך ואת חוויותייך בקשר זוגי.
ענה על השאלות הבאות, אך ורק אם הנך מעורב כעת בקשר זוגי.
כלל לא
במידה מועטה
במידה מועטה למדי
במידה בינונית
מידה רבה למדי
במידה רבה
במידה רבה מאוד
1
עד כמה בת/בן זוגך עונה על צרכייך?
2
באופן כללי, עד כמה אתה שבע רצון/מסופק מהקשר הזוגי שלך?
3
באיזו מידה הקשר הזוגי שלך תואם את ציפיותייך המקוריות?
4
עד כמה אתה אוהב את בת/בן זוגך?
גרוע
רע
לא מספק
מספק
טוב
טוב מאוד
מצויין
5
כמה טוב הקשר הזוגי שלך בהשוואה לקשרים זוגיים של אחרים?
אף פעם לא
לעיתים רחוקות
לעיתים רחוקות למדי
לפעמים
לעיתים קרובות למדי
לעיתים קרובות
כמעט תמיד
6
באיזו תדירות אתה חושב, שהלוואי, שלא היית נכנסת לקשר הזוגי הזה?
כמעט ואין
מועטות מאוד
מועטות למדי
במידה ממוצעת
רבות למדי
רבות מאוד
כמעט בכל תחום
7
כמה בעיות קיימות בקשר הזוגי שלך?
גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס
www.niturix.com/he/index.asp