המשפטים שלפניך מתייחסים לאיך שאתה מרגיש במערכות יחסים, התייחס לכל משפט ע''י דירוג עד כמה אתה מסכים או אינך מסכים אתו, על ידי שימוש בסולם שלהלן:

1
מאוד לא מסכים		 2
 3
 4
 5
 6
 7
מאוד מסכים
1 הצלחותיו/ה של בן/ בת זוגי מעידות על יכולותיי שלי
2 כאשר בן/בת זוגי נתפס/ת כפחות מוצלח/ת, תחושת הערך העצמי שלי נפגעת
3 אנשים איכותיים יותר מוצאים בני זוג איכותיים יותר
4 פגמים של בן/ בת זוגי מעידים על כך שאני פחות טוב
5 ככל שבן/ בת הזוג שלי נתפס/ת בצורה טובה יותר כך גם הערך העצמי שלי עולה
6 כאשר בן/ בת הזוג שלי נכשל/ת אין זה מעיד עליי דבר
7 כאשר בן/בת זוגי נתפס/ת בצורה שלילית אני חש שגם אני נתפס בצורה כזו
8 אני מנסה להסתיר או לתקן פגמים אצל בן/ בת הזוג שלי מחשש ממה שיחשבו עליי

1
מאוד לא מסכים		 2
 3
 4
 5
 6
 7
מאוד מסכים
9 מה שאחרים חושבים על בן/ בת הזוג שלי אינו קשור למה שחושבים עליי
10 אם בן/ בת הזוג שלי פגומ/ה, אני חושש שיחשבו שגם אני
11 אני מרגיש טוב יותר לגבי עצמי כאשר בן/בת זוגי נתפס/ת כ'מוצלח/ת'
12 מדד חשוב לתחושת הערך העצמי שלי הוא כמה מצליח/ה בת/בן הזוג שלי
13 תחושות הערך העצמי שלי נפגעת מאוד מכישלונות של בן/בת זוגתי
14 כאשר בן/בת הזוג שלי נתפס/ת כפחות איכותי/ת, אני מרגיש רע לגבי עצמי באופן כללי
15 אני מרגיש טוב יותר לגבי עצמי כאשר אחרים אומרים לי שבן/בת זוגי הוא/היא איכותי/ת ומוצלח/ת
16 אם בן/בת זוגי לא מצליח במשהו אני מרגיש שאני פחות מוצלח