בכל פריט, נא לציין את המשבצת המתאימה: לא נכון, מעט נכון או נכון מאד.
השתדל לענות על כל הפריטים אפילו אם אתה לא לחלוטין בטוח בתשובה או שהשאלה לא נראת מתאימה.
סמן את התשובות על פי התנהגות ילדך בששת החודשים האחרונים.

גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס
www.niturix.com/he/index.asp

		1 לא נכון	2 נכון חלקית	3 נכון מאד
1	ילדי משתדל להיות נחמד לאנשים אחרים, אכפת לו מה הם מרגישים
2	ילדי חסר מנוחה, איננו יכול לשבת בשקט
3	ילדי סובל מהרבה כאבי ראש, כאבי בטן או מבחילה
4	ילדי בדרך כלל חולק עם אחרים משחקים, דיסקים, אוכל
5	ילדי מתרגז מאד ולעיתים קרובות יש לו התקפי כעס
6	ילדי מעדיף להיות עם עצמו ולא עם אחרים
7	ילדי בדרך כלל עושה מה שמבקשים ממנו
8	ילדי דואג הרבה

		1 לא נכון	2 נכון חלקית	3 נכון מאד
9	ילדי עוזר כאשר מישהו נפגע, עצוב או מרגיש רע
10	ילדי לעיתים קרובות זז בקוצר רוח
11	יש לו לפחות חבר טוב אחד
12	ילדי רב הרבה עם אחרים, ילדי יכול להכריח אנשים אחרים לעשות מה שהוא רוצה
13	ילדי לעיתים קרובות מצוברח, מדוכא או בוכה
14	אנשים אחרים בני גילו בדרך כלל אוהבים אותו
15	קל להסיח את דעתו , קשה לו להתרכז
16	במצבים חדשים ילדי מאבד ביטחון עצמי בקלות

		1 לא נכון	2 נכון חלקית	3 נכון מאד
17	ילדי נחמד לילדים צעירים ממנו
18	ילדי מואשם לעיתים בשקרים או ברמאויות
19	ילדים אחרים מציקים לו או מתנהגים כלפיו בבריונות
20	ילדי מתנדב לעזור לאחרים לעיתים קרובות (הורים,מורים,ילדים)
21	ילדי חושב לפני שהוא פועל
22	ילדי לוקח חפצים שאינם שלו מהבית, מבית הספר או ממקומות אחרים
23	ילדי מסתדר טוב יותר עם מבוגרים מאשר עם ילדים
24	יש לו הרבה פחדים. קל להבהיל אותו
25	ילדי מסיים עבודות שהוא עושה. הריכוז שלו טוב