באיזה תדירות היה ילדך מוטרד על ידי רשימת הסימפטומים הבאים במהלך 7 הימים האחרונים.
| 1 אף פעם |
2 כמעט אף פעם |
3 לפעמים |
4 הרבה |
5 כמעט תמיד |
||
| 1 | לא יכול היה להפסיק להרגיש רע | |||||
| 2 | הרגיש לבד | |||||
| 3 | הרגיש כאילו הוא לא יכול לעשות דבר נכון | |||||
| 4 | הרגיש בודד | |||||
| 5 | הרגיש עצוב | |||||
| 6 | הרגיש לא שמח | |||||
| 7 | חשב שחיו רעים | |||||
| 8 | לא היה אכפת לו משום דבר | |||||
| 9 | הרגיש במצוקה | |||||
| 10 | הרגיש עצוב מדי כדי לאכול | |||||
| 11 | רצה להיות לבד |
גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס
www.niturix.com/he/index.asp