באיזה תדירות היה ילדך מוטרד על ידי רשימת הסימפטומים הבאים במהלך 7 הימים האחרונים.
| 1 אף פעם |
2 כמעט אף פעם |
3 לפעמים |
4 הרבה |
5 כמעט תמיד |
||
| 1 | הרגיש שמשהו איום עומד לקרות | |||||
| 2 | הרגיש עצבני | |||||
| 3 | הרגיש מפוחד | |||||
| 4 | הרגיש מודאג | |||||
| 5 | דאג מה יכול לקרות לו | |||||
| 6 | דאג כאשר הלך למיטה בלילה | |||||
| 7 | נעשה מפוחד בקלות | |||||
| 8 | פחד ללכת לבית הספר | |||||
| 9 | דאג כאשר היה בבית | |||||
| 10 | דאג כאשר היה רחוק מהבית |
גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס
www.niturix.com/he/index.asp