עבור כל פריט, בחר את התשובה הטובה ביותר המתארת את ילדך בשבעת הימים האחרונים:
| 0 אף פעם |
1 במידה מועטה |
2 די הרבה |
3 הרבה מאד |
||
| 1 | לעתים קרובות אינו שם לב לפרטים או עושה טעויות רשלניות בשיעורי הבית, עבודה או פעילויות אחרות | ||||
| 2 | לעתים קרובות מתקשה לשמור על קשב במשימות או במשחקים | ||||
| 3 | לעיתים קרובות לא קשוב כאשר מדברים אליו ישירות | ||||
| 4 | לעיתים קרובות מתקשה לעקוב אחר ההוראות ולא מצליח לסיים משימות כיתה, שיעורי בית, מטלות או משימות | ||||
| 5 | לעתים קרובות קשה לו להתארגן בביצוע משימות ופעילויות | ||||
| 6 | לעתים קרובות נמנע, לא אוהב, או חסר רצון לעסוק במשימות הדורשות מאמץ מנטלי ממושך (למשל, משימות כיתה או שיעורי בית) | ||||
| 7 | לעיתים קרובות מאבד דברים הנחוצים עבור משימות או פעילויות (למשל, צעצועים, מטלות בית ספריות, עפרונות, ספרים) | ||||
| 8 | לעיתים קרובות מוסח על ידי גירויים חיצוניים |
גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס
www.niturix.com/he/index.asp