הוראות: השאלות הבאות שואלות על דברים שיתכן והפריעו לילדך.
לגבי כל שאלה, סמן את התשובה המתארת באופן הטוב ביותר עד כמה (או באיזו שכיחות) הפריעה לילדך כל בעיה במהלך השבועיים האחרונים.

0
לא,
בכלל לא		 1
נדיר,
פחות מיום או יומיים		 2
מתון,
מעט ימים		 3
בנוני,
יותר מחצי הימים		 4
חמור,
כמעט כל יום
1 התלונן על כאבי בטן, כאבי ראש, או מחושים וכאבים אחרים?
2 אמר שהוא דואג לגבי בריאותו או חשש שהוא עומד להיות חולה?
3 היו לו בעיות שינה — כלומר, התקשת להרדם, להשאר שקוע בשינה, או התעורר מוקדם מדי?
4 היו לו בעיות ריכוז כשהיה בכיתה או בזמן שיעורי הבית או בזמן קריאת ספר או כששיחק?
5 פחות נהנה לעשות דברים מהם נהנה בעבר?
6 הרגיש עצוב או מדוכא במשך כמה שעות?
7 הרגיש עצבני או מרוגז יותר מהרגיל?
8 הרגיש כעס או יצא מכליו?
9 התחיל יותר פרויקטים מהרגיל או עשה דברים מסוכנים יותר מהרגיל?
10 ישן פחות מהרגיל אבל עדיין הייתה לו הרבה אנרגיה?

0
לא,
בכלל לא		 1
נדיר,
פחות מיום או יומיים		 2
מתון,
מעט ימים		 3
בנוני,
יותר מחצי הימים		 4
חמור,
כמעט כל יום
10 ישן פחות מהרגיל אבל עדיין הייתה לו הרבה אנרגיה?
11 הרגיש עצבני, חרד, או מפוחד?
12 לא היה מסוגל להפסיק לדאוג?
13 אמר שהוא לא יכול לעשות דברים שרצה/ היה צריך לעשות, כי הם גורמים לו להרגיש עצבני?
14 אמר שהוא שמע קולות – כאשר לא היה שם אף אחד – הקולות דיברו עליו או אמרו לו מה לעשות או אמרו לו דברים רעים?
15 אמר שהיה לו חיזיון כשהיה ער לחלוטין — כלומר, ראה משהו או מישהו שאף אחד אחר לא יכול לראות?
16 אמר שיש לו מחשבות שחוזרות ונכנסות לתוך המוח שלו אודות משהו רע שהוא עושה או שמשהו רע יקרה לו או למישהו אחר?
17 הרגיש צורך לבדוק שוב ושוב דברים כמו למשל האם הדלת נעולה או האם התנור כבוי?
18 דאג מאד לגבי דברים שבהם נגע שמא הם מלוכלכים או נגועים בחיידקים או רעילים?
19 אמר שהוא צריך לעשות את הדברים בדרך מסוימת, כמו למשל לספור או לומר דברים מסויימים בקול על מנת למנוע משהו רע?

0
לא		 1
לא יודע		 2
כן
20 שתה משקה אלכוהולי (בירה, יין, משקאות חריפים, וכו '.)
21 עישן סיגריה, סיגר או מקטרת, או השתמש בטבק הרחה או לעיסה?
22 השתמש בסמים כמו מריחואנה, קוקאין או קראק, סמי מועדון (כמו אקסטזי), סמי הזיה (כמו LSD) הרואין, ממסים נדיפים או ממיסים (כמו דבק) או מתאמפטמין (כמו ספיד)?
23 השתמש בכל תרופה שהיא ללא מרשם רופא (למשל, משככי כאבים [כמו ויקודין], ממריצים [כמו ריטלין או אדרל], בכדורי שינה או הרגעה או סטרואידים?
24 דיבר על רצון להרוג את עצמו או על רצון להתאבד?
25 האם אי פעם ניסה להרוג את עצמו?

גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס
www.niturix.com/he/index.asp