חרדה חברתית הינה פחד ממבוכה או מהערכה שלילית באינטראקציה חברתית או הופעה בציבור.
פעילויות כמו פגישה עם זרים, השתתפות בהתקהלויות חברתיות, הצגה רשמית ופעילויות אחרות הדורשות התנהגות אסרטיבית גוררות תגובות של פחד בקרב אנשים הסובלים מ'פוביה חברתית'.
מטרת השאלון היא להעריך האם אתה חש בחרדה חברתית .
כמובן שאין תשובה 'נכונה' או 'לא נכונה'.
אנא ציין באיזה מידה הנך מפחד לבצע את הפעולות הבאות:

אנא ציין באיזה מידה הינך נמנע מלבצע פעולות אלו:

גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס
www.niturix.com/he/index.asp

		1 כלל לא	2 מעט	3 במתינות	4 מאד
1	לבצע שיחת טלפון בציבור
2	השתתפות בקבוצה קטנה
3	אכילה במקומות ציבוריים
4	לצאת לשתות עם אחרים במקומות ציבוריים
5	לדבר עם אנשים עם סמכות
6	לשחק, להופיע או להעביר הרצאה בפני קהל
7	ללכת למסיבה
8	לעבוד בזמן שמישהו אחר צופה בך

		1 כלל לא	2 מעט	3 במתינות	4 מאד
9	לכתוב בזמן שמישהו צופה בך
10	להתקשר למישהו שאינך מכיר היטב
11	לדבר עם אנשים שאינך מכיר היטב
12	להיפגש עם זרים
13	להשתמש בשירותים ציבוריים
14	להיכנס לחדר בזמן שאחרים כבר יושבים בו
15	להיות במרכז תשומת הלב
16	לדבר בפגישה

		1 כלל לא	2 מעט	3 במתינות	4 מאד
17	לעשות מבחן
18	לבטא חוסר הסכמה עם אנשים שאינך מכיר היטב
19	להסתכל בעיניים של אנשים שאינך מכיר היטב
20	לתת דיווח בפני קבוצה
21	לנסות 'להתחיל' עם מישהי
22	להחזיר משהו שרכשת לחנות
23	לארגן מסיבה
24	להתנגד ללחץ גבוה שמפעיל איש מכירות

		1 אף פעם	2 מידי פעם	3 לעיתים קרובות	4 בדרך כלל
25	לבצע שיחת טלפון בציבור
26	השתתפות בקבוצה קטנה
27	אכילה במקומות ציבוריים
28	לצאת לשתות עם אחרים במקומות ציבוריים
29	לדבר עם אנשים עם סמכות
30	לשחק, להופיע או להעביר הרצאה בפני קהל
31	ללכת למסיבה
32	לעבוד בזמן שמישהו אחר צופה בך

		1 אף פעם	2 מידי פעם	3 לעיתים קרובות	4 בדרך כלל
33	לכתוב בזמן שמישהו צופה בך
34	להתקשר למישהו שאינך מכיר היטב
35	לדבר עם אנשים שאינך מכיר היטב
36	להיפגש עם זרים
37	להשתמש בשירותים ציבוריים
38	להיכנס לחדר בזמן שאחרים כבר יושבים בו
39	להיות במרכז תשומת הלב
40	לדבר בפגישה