אני: מתגורר עם ההורים מתגורר לבד מתגורר עם בן/בת זוג ללא ילדים מתגורר עם בן/בת זוג עם ילדים הורה יחיד עם ילדים
כמה שעות בשבוע אתה מקדיש לעבודה/לימודים (הן בבית והן מחוץ לבית): (אם אינך לומד/עובד אנא רשום 0):
לפניך רשימת מטלות, אנא רשום כמה זמן אתה מקדיש למטלות הללו. אם המטלה אינה רלווטית לך (למשל אין לך ילדים) אנא סמן 'לא רלוונטי'. אנא התייחס לכל השאלות.
גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס www.niturix.com/he/index.asp