באמצעות הסקאלה הבאה, אנא סמן עד כמה אתה מסכים עם כל הצהרה:


מאוד לא מסכים לא מסכים מעט לא מסכים נייטרלי מעט מסכים מסכים מסכים מאוד
1 יש לי כל כך הרבה בחיים להיות אסיר תודה לגביו.
2 אם הייתי צריך לרשום את כל מה שאני אסיר תודה לגביו, זו היתה רשימה ארוכה מאוד.
3 כשאני מביט על העולם אני לא רואה הרבה על מה להיות אסיר תודה.
4 אני אסיר תודה כלפי מגוון רחב של אנשים.
5 ככל שאני מתבגר אני מגלה שאני מסוגל יותר להעריך את האנשים, האירועים והמצבים שהיו חלק מהיסטוריית החיים שלי.
6 יכול לחלוף זמן רב עד שאני חש הכרת תודה כלפי משהו או מישהו.


גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס
www.niturix.com/he/index.asp