באיזה תדירות היית מוטרד על ידי רשימת הסימפטומים הבאים במהלך 7 הימים האחרונים.
| 1 אף פעם |
2 כמעט אף פעם |
3 לפעמים |
4 הרבה |
5 כמעט תמיד |
||
| 1 | לא יכולתי להפסיק להרגיש רע | |||||
| 2 | הרגשתי לבד | |||||
| 3 | הרגשתי שכל דבר בחיי היה גרוע | |||||
| 4 | הרגשתי כאילו אני לא יכול לעשות דבר נכון | |||||
| 5 | הרגשתי בודד | |||||
| 6 | הרגשתי עצוב | |||||
| 7 | הרגשתי לא שמח | |||||
| 8 | חשבתי שחיי רעים | |||||
| 9 | היותי עצוב גרם לי קושי לעשות דברים עם חבריי | |||||
| 10 | לא היה אכפת לי משום דבר | |||||
| 11 | הרגשתי במצוקה | |||||
| 12 | הרגשתי עצוב מדי כדי לאכול | |||||
| 13 | רציתי להיות לבד | |||||
| 14 | היה לי קשה ליהנות |
גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס
www.niturix.com/he/index.asp