באיזה תדירות היית מוטרד על ידי רשימת הסימפטומים הבאים במהלך 7 הימים האחרונים.
| 1 אף פעם |
2 כמעט אף פעם |
3 לפעמים |
4 הרבה |
5 כמעט תמיד |
||
| 1 | הרגשתי שמשהו איום עומד לקרות | |||||
| 2 | הרגשתי עצבני | |||||
| 3 | הרגשתי מפוחד | |||||
| 4 | הרגשתי מודאג | |||||
| 5 | דאגתי מה יכול לקרות לי | |||||
| 6 | דאגתי כאשר הלכתי למיטה בלילה | |||||
| 7 | נעשיתי מפוחד בקלות | |||||
| 8 | פחדתי ללכת לבית הספר | |||||
| 9 | פחדתי שאני עלול למות | |||||
| 10 | התעוררתי בלילה מפוחד | |||||
| 11 | דאגתי כאשר הייתי בבית | |||||
| 12 | דאגתי כאשר הייתי רחוק מהבית | |||||
| 13 | היה לי קשה להירגע |
גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס
www.niturix.com/he/index.asp