אנא קרא כל אמירה וסמן את התיבה שמתאימה לך ביותר, תוך התייחסות לתחושות שלך בשבוע האחרון.
גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס www.niturix.com/he/index.asp