לפנייך 32 שאלות והיגדים המתייחסים לזוגיות בה אתה נמצא. קרא אותם בעיון וסמןאת הספרה המייצגת את התשובה שנראית לך המתאימה ביותר. אתה מתבקש להתקדם לפי הסדר ולא לדלג על שאלות.
התייחס לשאלות הבאות. עבור כל שאלה סמן את התשובה הנראית לך המתאימה ביותר.
באיזו תדירות, לדעתך, מתרחשים האירועים הבאים בינך לבין בן/בת זוגך?
אלו הם כמה מהדברים שזוגות לעיתים מסכימים עליהם ולעיתים לא. ציין האם הם גרמו לחילוקי דעות, או היוו בעיה ביחסים שלכם במהלך השבועות האחרונים.
31) הרצף הבא מציין את רמת שביעות הרצון שלך במערכות יחסים הנוכחית. הנקודה האמצעית ,'מרוצה', מייצגת את דרגת שביעות הרצון ברוב מערכות היחסים. סמן את הציון שמתארבאופן הטוב ביותר את רמת שביעות הרצון הכללית שלך ממערכת היחסים.
32) מהי ההצהרה, שמתארת בצורה הטובה ביותר את תחושתך לגבי עתידה של מערכת היחסים הנוכחית?
גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס www.niturix.com/he/index.asp