פרטים דמוגרפיים

1) האם השתנה משהו לסבי מצבך המשפחתי (סטאטוס של ההורים, מספר אחים):
לא
כן - פרט:

2) האם אתה כרגע לומד?
לא
כן - באיזה בית ספר?

3) האם היה שינוי בהכנסה של ההורים?
לא
כן, ירידה בהכנסות
כן, עליה בהכנסות

מערכות יחסים, עבודה ובריאות

נא לענות על השאלות הבאות לגבי התפקוד שלך בשבועיים האחרונים

4) איך תדרג את הבריאות הנפשית שלך?

1
בעיות חמורות
2

3

4

5
תפקוד גבוה

5) איך מערכת היחסים עם אמא שלך?

1
לא מאושרת/לא יציבה
2

3

4

5
חמה ויציבה

6) איך מערכת היחסים עם אבא שלך?

1
לא מאושרת/לא יציבה
2

3

4

5
חמה ויציבה

7) איך יחסי החברות שלך?

1
מעטים, לא יציבים או סוערים מאוד
2

3

4

5
חזקים ויציבים

8) אם יש לך בן/בת זוג, איך מערכת היחסים שלך איתה/איתו?

1
לא רלוונטי
2
לא יציב או סוער
3

4

5

6
אוהב ויציב

9) מה המצב בלימודים?

1
קשה (למשל קושי בלימודים)
2

3

4

5
מגשים את הפוטנציאל האישי שלי

10) מה מצב הבריאות הגופנית שלך?

1
מעט מאוד בעיות בריאותיות
2

3
מחלות כרוניות או תכופות המשפיעות על חיי היום/יום
4

5
מחלות קשות

11) מהי התדירות שבה אתה מקבל מחלות קלות לדוגמא, שפעת, גרון כואב, כאבי ראש וכו', שהובילו להפסד ימי לימודים, ביקור אצל הרופא או להרגשה ממש לא טובה?

1
לעיתים נדירות (פעם או פעמיים בשנה)
2

3
מדי פעם (מספר פעמים בשנה)
4

5
תדירות גבוהה (הרבה פעמים בשנה)

12) כמה מערכות יחסים קרובות יש לך עם אנשים שאתה מרגיש נוח לדבר איתם על נושאים אישיים?
אין
1-2
3-4
5 או יותר

מאז תחילת הטיפול

13) האם אי פעם ניסית להתאבד?
לא
כן

14) אם ניסית להתאבד, כמה פעמים?

15) לפני כמה זמן היה ניסיון ההתאבדות האחרון שלך?

16) האם באמת התכוונת לשים קץ לחייך?
לא
לא בטוח
כן

17) איך ניסית להתאבד?

18) כמה רציני היה ניסיון ההתאבדות הכי חמור שלך?

1
כאב או דימום קל בלבד
2

3
נדרש טיפול
4

5
סכנת חיים

19) האם פגעת בעצמך בכוונה, למשל באמצעות חתכים או כוויות (לא כולל ניסיונות התאבדות)?
לא
כן

20) אם פגעת בעצמך בכוונה, תאר את מידת הפציעה?

1
כן, נפצעתי בצורה קלה בלבד
2

3

4

5
כן, נדרש טיפול רפואי

21) האם אושפזת בגלל בעיה פסיכיאטרית (למשל, דיכאון, הפרעת אכילה)?
לא
כן

22) האם נעצרת?
לא
כן, כמה פעמים?

23) האם נעצרת או נשלחת לכלא בגלל עבירה שמעורבת בה אלימות כלפי אחרים?
לא
כן

24) נא לרשום את כל העברות שבהם הורשעת (למעט דו'חות חניה):

25) האם נעצרת עבור עברה (למעט דו'חות מהירות ועבירות תנועה אחרות)?
לא
כן

גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס
www.niturix.com/he/index.asp