פרטים דמוגרפיים

1) האם השתנה משהו לסבי מצבך המשפחתי (סטאטוס יחסים, ילדים וכו'):
לא
כן - פרט:

2) עד איפה הגעת בלימודים?
פחות מ- 12 שנות לימוד
בוגר תיכון (12 שנות לימוד)
השכלה גבוהה חלקית באוניברסיטה, בוגר בית ספר מקצועי או ישיבה גבוהה
בוגר תואר ראשון
תואר שני חלקי
בוגר תואר שני ומעלה

3) האם אתה כרגע מועסק?
לא
כן - מהו עיסוקך?

4) האם אתה כרגע נמתך ע'י קצבת נכות או ביטוח לאומי?
לא
כן

5) אם אתה נתמך, עבור מה הקצבה?
בעיות פיזיות/רפואיות
בעיות נפשיות/פסיכולוגיות

6) האם היה שינוי בהכנסתך החודשית הממוצעת לבית בש'ח?
לא
כן, ירידה בהכנסות
כן, עליה בהכנסות

מערכות יחסים, עבודה ובריאות

נא לענות על השאלות הבאות לגבי התפקוד שלך בשבועיים האחרונים

7) איך תדרג את הבריאות הנפשית שלך?

1
בעיות חמורות
2

3

4

5
תפקוד גבוה

8) איך מערכות היחסים הרומנטיות שלך?

1
לא מאושרות/לא יציבות
2

3

4

5
חמות ויציבות

9) איך יחסי החברות שלך?

1
מעטים, לא יציבים או סוערים מאוד
2

3

4

5
חזקים ויציבים

10) אם יש לך ילדים, איך מערכת היחסים שלך איתם?

1
אין לי ילדים
2
אין קשר, לא יציבים או סוערים
3

4

5

6
אוהבים ויציבים

11) מה המצב בעבודה/לימודים?

1
קשה (למשל קושי בלהישאר באותה עבודה/לימודים)
2

3

4

5
מגשים את הפוטנציאל האישי שלי

12) מה מצב הבריאות הגופנית שלך?

1
מעט מאוד בעיות בריאותיות
2

3
מחלות כרוניות או תכופות המשפיעות על חיי היום/יום
4

5
מחלות קשות

13) מהי התדירות שבה אתה מקבל מחלות קלות לדוגמא, שפעת, גרון כואב, כאבי ראש וכו', שהובילו להפסד פגישות, הפסד ימי עבודה, ביקור אצל הרופא או להרגשה ממש לא טובה?

1
לעיתים נדירות (פעם או פעמיים בשנה)
2

3
מדי פעם (מספר פעמים בשנה)
4

5
תדירות גבוהה (הרבה פעמים בשנה)

14) כמה מערכות יחסים קרובות יש לך עם אנשים שאתה מרגיש נוח לדבר איתם על נושאים אישיים?
אין
1-2
3-4
5 או יותר

מאז תחילת הטיפול

15) האם אי פעם ניסית להתאבד?
לא
כן

18) האם באמת התכוונת לשים קץ לחייך?
לא
לא בטוח
כן

19) איך ניסית להתאבד?

20) כמה רציני היה ניסיון ההתאבדות הכי חמור שלך?

1
כאב או דימום קל בלבד
2

3
נדרש טיפול
4

5
סכנת חיים

21) האם פגעת בעצמך בכוונה, למשל באמצעות חתכים או כוויות (לא כולל ניסיונות התאבדות)?
לא
כן

22) אם פגעת בעצמך בכוונה, תאר את מידת הפציעה?

1
כן, נפצעתי בצורה קלה בלבד
2

3

4

5
כן, נדרש טיפול רפואי

23) האם אושפזת בגלל בעיה פסיכיאטרית (למשל, דיכאון, הפרעת אכילה)?
לא
כן

24) האם נעצרת?
לא
כן, כמה פעמים?

25) האם נעצרת או נשלחת לכלא בגלל עבירה שמעורבת בה אלימות כלפי אחרים?
לא
כן

26) נא לרשום את כל העברות שבהם הורשעת (למעט דו'חות חניה):

27) האם נעצרת עבור עברה (למעט דו'חות מהירות ועבירות תנועה אחרות)?
לא
כן

גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס
www.niturix.com/he/index.asp