5) מוצא:
מזרחי
אשכנזי
מעורב
אתיופי
רוסי
אף קבוצה
אחר - פרט:
6) דת/אמונה רוחנית:
יהודי
נוצרי
מוסלמי
דרוזי
ללא דת
אחר - פרט:
7) דתיות
חילוני
מסורתי
דתי
חרדי
אחר:
8) העדפה מינית:
הטרוסקסואל
ביסקסואל
הומוסקסואל
לא בטוח
9) מצב יחסים:
נשוי (נישואים ראשונים)
נשוי (נשוי בשנית)
גרוש
לא נשוי בזוגיות
פרוד
רווק (מעולם לא התחתן)
אלמן
אחר - פרט:
10-11) משך זמן בזוגיות - שנים:
חודשים:
12) כמה פעמים יצא לך להתחתן?
13) כמה ילדים יש לך?
14) עד איפה הגעת בלימודים?
פחות מ- 12 שנות לימוד
בוגר תיכון (12 שנות לימוד)
השכלה גבוהה חלקית באוניברסיטה, בוגר בית ספר מקצועי או ישיבה גבוהה
בוגר תואר ראשון
תואר שני חלקי
בוגר תואר שני ומעלה
15) האם אתה כרגע מועסק?
לא
כן
16) מהו עיסוקך?
17) האם אתה כרגע נמתך ע'י קצבת נכות או ביטוח לאומי?
לא
כן
18) אם אתה נתמך, עבור מה הקצבה?
בעיות פיזיות/רפואיות
בעיות נפשיות/פסיכולוגיות
19) מהי ההכנסה החודשית הממוצעת לבית בש'ח?
מתקיים ממלגה
0 - 5000
5001 - 10,000
10,001 - 15,000
15,001 - 20,000
20,001 - 25,000
25,001 - 30,000
30,001 - 35,000
35,001 - 40,000
40,001 ומעלה
מעדיף לא לציין
מערכות יחסים, עבודה ובריאות
נא לענות על השאלות הבאות לגבי התפקוד שלך בשנים האחרונות
20) איך תדרג את הבריאות הנפשית שלך?
1 בעיות חמורות
2
3
4
5 תפקוד גבוה
21) איך מערכות היחסים הרומנטיות שלך?
1 לא מאושרות/לא יציבות
2
3
4
5 חמות ויציבות
22) איך יחסי החברות שלך?
1 מעטים, לא יציבים או סוערים מאוד
2
3
4
5 חזקים ויציבים
23) אם יש לך ילדים, איך מערכת היחסים שלך איתם?
1 אין לי ילדים
2 אין קשר, לא יציבים או סוערים
3
4
5
6 אוהבים ויציבים
24) מה המצב בעבודה/לימודים?
1 קשה (למשל קושי בלהישאר באותה עבודה/לימודים)
2
3
4
5 מגשים את הפוטנציאל האישי שלי
25) מה מצב הבריאות הגופנית שלך?
1 מעט מאוד בעיות בריאותיות
2
3 מחלות כרוניות או תכופות המשפיעות על חיי היום/יום
4
5 מחלות קשות
26) מהי התדירות שבה אתה מקבל מחלות קלות לדוגמא, שפעת, גרון כואב, כאבי ראש וכו', שהובילו להפסד פגישות, הפסד ימי עבודה, ביקור אצל הרופא או להרגשה ממש לא טובה?
1 לעיתים נדירות (פעם או פעמיים בשנה)
2
3 מדי פעם (מספר פעמים בשנה)
4
5 תדירות גבוהה (הרבה פעמים בשנה)
27) כמה מערכות יחסים קרובות יש לך עם אנשים שאתה מרגיש נוח לדבר איתם על נושאים אישיים?
אין
1-2
3-4
5 או יותר
28) האם היית במערכת יחסים בתור אדם בוגר שהאדם השני התעלל בך פיזית (הרביץ לך, סטר לך, הכה אותך או איים להרביץ לך)?
לא
כן
מעדיף לא לענות
29) האם היית במערכת יחסים שבה אתה הרבצת, סטרת או שלטת באדם השני?
לא
כן
מעדיף לא לענות
30) האם היית קורבן לאונס בתור אדם בוגר?
לא
פעם אחת
יותר מפעם אחת
מעדיף לא לענות
31) האם איבדת את מקום העבודה שלך ב-5 שנים האחרונות בעקבות חוסר הסכמה או עימותים עם אנשים במקום העבודה?
לא
כן
32) האם אי פעם ניסית להתאבד?
לא
כן
33) אם ניסית להתאבד, כמה פעמים?
34) לפני כמה זמן היה ניסיון ההתאבדות האחרון שלך?
35) האם באמת התכוונת לשים קץ לחייך?
לא
לא בטוח
כן
36) איך ניסית להתאבד?
37) כמה רציני היה ניסיון ההתאבדות הכי חמור שלך?
1 כאב או דימום קל בלבד
2
3 נדרש טיפול
4
5 סכנת חיים
38) האם אי פעם פגעת בעצמך בכוונה, למשל חתכים או כוויות (לא כולל ניסיונות התאבדות), אם 'כן', תאר את מידת הפציעה?
1 לא פגעתי בעצמי בכוונה
2 כן, נפצעתי בצורה קלה בלבד
3
4
5
6 כן, נדרש טיפול רפואי
39) האם אי פעם אושפזת בגלל בעיה פסיכיאטרית (למשל, דיכאון, הפרעת אכילה)?
לא
כן
40) האם אי פעם נעצרת?
לא
כן, כמה פעמים?
41) האם אי פעם נעצרת או נשלחת לכלא בגלל עבירה שמעורבת בה אלימות כלפי אחרים?
לא
כן
42) נא לרשום את כל העברות שבהם הורשעת (למעט דו'חות חניה):
43) בחמש השנים האחרונות, האם נעצרת עבור עברה (למעט דו'חות מהירות ועבירות תנועה אחרות)?
לא
כן
44) האם יש לך מחשבות על רצח?
לא
כן
45) האם אי פעם עשית מעשה אלים מאד?
לא
כן
התפתחות והיסטוריה משפחתית
בבקשה ספר לנו על התקופה שבה גדלת (הערה: אם המצב שלך השתנה בצורה משמעותית בשלב מסוים בילדות שלך, ענה תוך התייחסות לתקופה שהכי מתארת את מה שעברת כילד. אם הייתה לך יותר מדמות אם או אב אחת, תאר את האדם שאתה מגדיר כאמא או אבא).
46) מי גידל אותך כילד (או עם מי התגוררת)?
שני ההורים הביולוגים
אמא ביולוגית (עם או בלי אבא חורג)
אבא ביולוגי (עם או בלי אמא חורגת)
הורים מאמצים
הורים אומנים
סבא וסבתא
בן משפחה אחר
אחר, פרט:
47) איך הייתה מערכת היחסים עם אמא שלך כילד?
1 גרועה/קשה
2
3
4
5 חיובית/אוהבת
48) איך הייתה מערכת היחסים עם אבא שלך כילד?
1 גרועה/קשה
2
3
4
5 חיובית/אוהבת
49) איך תתאר את המצב הכלכלי של המשפחה בזמן שגדלת?
1 עניים
2 מעמד בינוני נמוך
3 מעמד בינוני
4 מעמד בינוני גבוה
5 מעמד גבוה
50) תאר באיזו מידה הסביבה המשפחתית שלך הייתה יציבה, עקבית וצפויה:
1 מאוד לא יציבה
2
3
4
5 מאוד יציבה
51) תאר באיזו מידה הסביבה המשפחתית שלך הייתה חמה ומטפחת?
1 קרה/לא נעימה
2
3
4
5 חמה/מטפחת
52) כאשר גדלת, האם מישהו מהמבוגרים שגידל אותך התעלל בך גופנית (כלומר, השתמש ביותר מדי כוח פיזי איתך כאשר הוא כעס, דחף אותך וכו')?
לא
לא בטוח/אולי
כן
53) אם 'כן', מה הכי גרוע שקרה כאשר הם עשו זאת?
1 כאב בלבד
2
3 חבלות/שלפוחיות
4
5 עצמות שבורות/כוויות וכו'
54) אם 'כן', באיזה תדירות התרחש?
1 פעם אחת
2
3 לפעמים
4
5 כל שבוע
55) כאשר גדלת, האם מישהו נגע בך בצורה מינית באופן בלתי הולם?
לא
לא בטוח/אולי
כן
מעדיף לא לענות
56) אם 'כן', מה היה סוג ההתעללות שבוצע?
1 נגיעות או נשיקות
2
3 מין אוראלי
4
5 יחסי מין (רגילים או אנאליים)
57) אם 'כן', באיזה תדירות זה התרחש?
1 פעם אחת
2
3 לפעמים
4
5 כל שבוע או יותר
58) האם הייתה לך בעיה של הרטבה במיטה בתור ילד/מתבגר?
לא
כן
59) האם היית מעורב בהצתות בתור ילד/מתבגר?
לא
כן
60) האם אי פעם פגעת בבעלי חיים כילד/מתבגר?
לא
כן
62) האם השתמשת באלכוהול או חומרים לא חוקיים אחרים לפני גיל 16?
לא
כן - בגיל:
63) האם היו לך עימותים גופניים ('הלכת מכות') עם בני גילך כילד/מתבגר?
לא
כן - בגיל:
64) האם היו לך הרבה בעיות, 'הברזת' מהלימודים הושעית וכו' בבית הספר?
לא
כן - בגיל:
65) ביצועים כלליים בבית הספר:
1 נכשלתי/נשרתי
2
3 ציון עובר
4
5 הישגים גבוהים
66) האם נכנסת לצרות בגלל ששיקרת הרבה כילד/מתבגר?
לא
כן - בגיל:
67) האם היית מעורב בגניבות כילד/מתבגר?
לא
כן - בגיל:
68) האם ביצעת פשעים אלימים או מזוינים כילד/מתבגר?
לא
כן - בגיל:
69) האם אי פעם נעצרת כילד/מתבגר?
1 לא
2
3 כמה פעמים
4
5 בתדירות גבוהה
70) האם קיימת יחסי מין מלאים (לא כולל התעללות מינית)?
כן - בן כמה היית בפעם הראשונה שלך?
מעולם לא קיימתי יחסי מין מלאים
מעדיף לא לענות
71) האם אי פעם נבדקת או טופלת על ידי איש מקצוע לבריאות הנפש כילד/מתבגר?
לא
כן - בן כמה היית כאשר פגשת איש מקצוע לבריאות הנפש בפעם הראשונה?
72) אנה חשוב על הסולם הבא כמיצג את המקום בו עומדים כל האנשים בישראל בראש הסולם נמצאים האנשים במצב הכי טוב - אלה שיש להם הכי הרבה כסף,הכי הרבה השכלה ועבודות הכי מכובדות. בתחתית הסולם נמצאים האנשים במצב הכי גרוע - אלה שיש להם הכי מעט כסף, הכי מעט השכלה ועבודות הכי פחות מכובדות. ככל שאתה גבוה יותר בסולם אזי הינך קרוב יותר לאנשים הנמצאים בראש הסולם. ככל שאתה נמוך יותר בסולם אזי הינך קרוב יותר לאנשים הנמצאים בתחתית הסולם. מהו המספר בסולם המייצג את המקום בו אתה נמצא בשלב זה בחייך יחסית לשאר האנשים בישראל?
גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס
www.niturix.com/he/index.asp
אנה חשוב על הסולם הבא כמיצג את המקום בו עומדים כל האנשים בישראל