בהתייחס לאיכות חייך כיום:

		0 אף פעם לא	1	2	3	4	5	6 כל הזמן או כמעט כל הזמן
1	בהינתן מצבי הפיזי הנוכחי, אני מרוצה ממה שאני יכול לעשות
2	אני בטוח ביכולתי לשמר מערכות יחסים שחשובות לי
3	אני מרגיש תקווה לגבי עתידי
4	לעתים קרובות אני מתעניין ונלהב לגבי דברים בחיי
5	אני מסוגל ליהנות
6	באופן כללי אני מרוצה מבריאותי הנפשית
7	אני מסוגל לסלוח לעצמי על כישלונותיי
8	חיי מתקדמים בהתאם לציפיותיי
9	אני מסוגל להתמודד עם קונפליקטים עם אנשים אחרים
10	יש לי שקט נפשי

גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס
www.niturix.com/he/index.asp