אנא סמן את התשובה המתאימה ביותר, כפי שהיא משקפת את תחושותיך ומחשבותיך בדרך כלל

1
בכלל לא
2
במידה מעטה
3
במידה בינונית
4
במידה רבה
5
במידה רבה מאד
1 אני דואג מה אנשים אחרים יחשבו עלי אפילו כאשר אני יודע שזה לא משנה
2 אני לא מודאג, גם אם אני יודע שאנשים יצרו רושם שלילי שלי
3 אני חושש לעתים קרובות מכך אנשים אחרים יבחינו בחסרונות שלי
4 אני כמעט ולא דואג לגבי איזה רושם אני עושה על מישהו
5 אני חושש שאחרים לא יתנו לי אישור
6 אני חושש שאנשים ימצאו בי פגם

1
בכלל לא
2
במידה מעטה
3
במידה בינונית
4
במידה רבה
5
במידה רבה מאד
7 דעות של אנשים אחרים אותי לא מטרידות אותי
8 כאשר אני מדבר עם מישהו, אני מודאג ממה שהוא עשוי לחשוב עלי
9 אני מודאג בדרך כלל לגבי איזה רושם אני עושה
10 אם אני יודע שמישהו שופט אותי, יש לזה השפעה מעטה עלי
11 לפעמים אני חושב שאני מודאג יותר מדי ממה שאנשים אחרים חושבים עלי
12 לעתים קרובות אני דואג כי אני אגיד או אעשה את הדבר הלא נכון

גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס
www.niturix.com/he/index.asp