להלן שאלות בנוגע להרגלי צריכת אלכוהול. אנא סמן את התשובה שמשקפת בצורה המדויקת ביותר את התנהגותך.
נסה לענות במונחי מנת אלכוהול סטנדרטית.


אף פעם פעם בחודש או פחות 2-4 פעמים בחודש 2-3 פעמים בשבוע 4 או יותר פעמים בשבוע
1 מה התדירות בה הנך שותה משקאות המכילים אלכוהול?

1 עד 2 3 עד 4 5 עד 6 7 עד 9 10 או יותר
2 כמה משקאות סטנדרטים (ראה ציור למעלה) אתה שותה במהלך יום אופייני בו אתה שותה?

אף פעם פעמים בודדות בשנה כפעם בחודש כפעם בשבוע מדי יום או כמעט מדי יום
3 מה התדירות בה יוצא לך לשתות 6 או יותר משקאות אלכוהוליים באירוע אחד?
4 מה התדירות בשנה האחרונה בה מצאת את עצמך לא מסוגל להפסיק לשתות ברגע שהתחלת?
5 מה התדירות בשנה האחרונה בה לא הצלחת לעשות דברים שהיית צריך לעשות בגלל ששתית?
6 מה התדירות בשנה האחרונה בה היית צריך משקה ראשון על הבוקר כדי להתגבר על לילה של שתייה כבדה?
7 מה התדירות בשנה האחרונה בה הייתה לך תחושה של אשמה או חרטה אחרי שתיית אלכוהול?
8 מה התדירות בשנה האחרונה בה לא הצלחת לזכור מה קרה בלילה הקודם עקב שתיית אלכוהול?

לא כן, אבל לא במהלך השנה האחרונה כן, במהלך השנה האחרונה
9 האם אתה או מישהו אחר נפגעו כתוצאה מכך ששתית אלכוהול?
10 האם אדם קרוב, חבר, רופא או גורם אחר היה מוטרד באשר להרגלי השתייה שלך, או הציע לך לקצץ במינון?

לא כנראה שלא לא בטוח ככל הנראה בהחלט
11 האם אתה חושב שיש לך כרגע בעיית שתייה?

מאוד קל די קל לא קל ולא קשה די קשה מאוד קשה
12 בשלושת החודשים הקרובים, כמה קשה יהיה לך לצמצם או להפסיק בשתיית אלכוהול?


גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס
www.niturix.com/he/index.asp