אנא קרא כל אחת מהאמירות הבאות וסמן את התשובה המתאימה ביותר עבורך בסמוך לה.
ציין, באיזו מידה האמירה משקפת את מה שאתה חושב או מרגיש.


במידה מועטה מאוד במידה מועטה במידת מה במידה מרובה במידה מרובה מאוד
1 חשוב לי לא להראות עצבני או מתוח
2 כאשר קשה לי להתרכז במשימה, אני דואג שמא אני משתגע
3 מפחיד אותי כשהלב שלי פועם במהירות
4 כאשר אני חש בקיבתי אני דואג שמא מדובר במחלה קשה
5 זה מפחיד אותי כשאני לא מצליח להתרכז במשימה
6 כאשר אני רועד בחברת אחרים, אני דואג לגבי מה שהם חושבים עלי
7 כאשר אני חש לחץ בחזה, אני דואג שמא לא אוכל לנשום כהלכה
8 כאשר אני מרגיש כאב בחזה, אני חושש שמא יש לי התקף-לב
9 אני מודאג שמא אחרים ישימו לב לחרדה שלי

במידה מועטה מאוד במידה מועטה במידת מה במידה מרובה במידה מרובה מאוד
10 כאשר אני 'מרחף' או לא בפוקוס, אני חושש שמא אני חולה נפש
11 זה מפחיד אותי כשאני מסמיק בחברת אנשים
12 כאשר ליבי 'מפספס פעימה', אני חושש שמשהו מאוד לא בסדר איתי
13 כאשר אני מזיע בחברה, אני חושש שמא ישפטו אותי לרעה
14 כאשר המחשבות שלי רצות במהירות, אני חושש שמא אני משתגע
15 כאשר יש לי קוצר נשימה, אני דואג שמא אחנק למוות
16 כאשר אני מתקשה לחשוב בבהירות, אני חושש שמשהו לא בסדר איתי
17 אני חושב שזה יהיה נורא אם אתעלף בפומבי
18 כאשר אני נתקע ללא יכולת לומר משהו, אני חושש שמשהו מאוד לא בסדר איתי

גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס
www.niturix.com/he/index.asp