הוראות: השאלות הבאות שואלות על דברים שיתכן והפריעו לך.
לגבי כל שאלה, סמן את התשובה המתארת באופן הטוב ביותר עד כמה (או באיזו שכיחות) הפריעה לך כל בעיה במהלך השבועיים האחרונים.

0
לא,
בכלל לא		 1
נדיר,
פחות מיום או יומיים		 2
מתון,
מעט ימים		 3
בנוני,
יותר מחצי הימים		 4
חמור,
כמעט כל יום
1 הטרידו אותך כאבי בטן, כאבי ראש, או מחושים וכאבים אחרים?
2 דאגת לגבי בריאותך או חששת שאתה עומד להיות חולה?
3 היו לך בעיות שינה — כלומר, התקשת להרדם, להשאר שקוע בשינה, או התעוררת מוקדם מדי?
4 היו לך בעיות ריכוז כשהיית בכיתה או בזמן שיעורי הבית או בזמן קריאת ספר או כששיחקת?
5 פחות נהנת לעשות דברים מהם נהנת בעבר?
6 הרגשת עצוב או מדוכא במשך כמה שעות?
7 הרגשת עצבני או מרוגז יותר מהרגיל?
8 הרגשת כעס או שאתה יוצא מכליך?
9 התחלת יותר פרויקטים מהרגיל או עשית דברים מסוכנים יותר מהרגיל?
10 ישנת פחות מהרגיל אבל עדיין הייתה לך הרבה אנרגיה?

0
לא,
בכלל לא		 1
נדיר,
פחות מיום או יומיים		 2
מתון,
מעט ימים		 3
בנוני,
יותר מחצי הימים		 4
חמור,
כמעט כל יום
10 ישנת פחות מהרגיל אבל עדיין הייתה לך הרבה אנרגיה?
11 הרגשת עצבני, חרד, או מפוחד?
12 לא היית מסוגל להפסיק לדאוג?
13 לא יכולת לעשות דברים ש רצית/צריך לעשות, כי הם גורמים לך להרגיש עצבני?
14 שמעת קולות – כאשר לא היה שם אף אחד – הקולות דיברו עליך או אמרו לך מה לעשות או אמרו לך דברים רעים?
15 היה לך חיזיון כשהייתה ער לחלוטין — כלומר, ראית משהו או מישהו שאף אחד אחר לא יכול לראות?
16 יש לך מחשבות שחוזרות ונכנסות לתוך המוח שלך אודות משהו רע שאתה עושה או שמשהו רע יקרה לך או למישהו אחר?
17 הרגשת צורך לבדוק שוב ושוב דברים כמו למשל האם הדלת נעולה או האם התנור כבוי?
18 דאגת מאד לגבי דברים שבהם נגעת שמא הם מלוכלכים או נגועים בחיידקים או רעילים?
19 הרגשת צורך לעשות את הדברים בדרך מסוימת, כמו למשל לספור או לומר דברים מסויימים בקול על מנת למנוע משהו רע?

0
לא		 1
לא יודע		 2
כן
20 שתית משקה אלכוהולי (בירה, יין, משקאות חריפים, וכו '.)
21 עישנת סיגריה, סיגר או מקטרת, או השתמשת בטבק הרחה או לעיסה?
22 השתמשת בסמים כמו מריחואנה, קוקאין או קראק, סמי מועדון (כמו אקסטזי), סמי הזיה (כמו LSD) הרואין, ממסים נדיפים או ממיסים (כמו דבק) או מתאמפטמין (כמו ספיד)?
23 השתמשת בכל תרופה שהיא ללא מרשם רופא (למשל, משככי כאבים [כמו ויקודין], ממריצים [כמו ריטלין או אדרל], בכדורי שינה או הרגעה או סטרואידים?
24 דיברת על רצון להרוג את עצמך או על רצון להתאבד?
25 האם אי פעם ניסת להרוג את עצמך?

גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס
www.niturix.com/he/index.asp