השאלות להלן עוסקות בדברים אשר עלולים להטריד אותך. עבור כל שאלה, סמן את התיבה המתארת באופן הטוב ביותר עד כמה (או באיזה תדירות) חשת טרוד מכל בעיה במשך השבועיים האחרונים.

גירסא זו של השאלון באדיבות מערכת ניטוריקס
www.niturix.com/he/index.asp

	במהלך השבועיים האחרונים, עד כמה (או באיזה תדירות) חשת טרוד מהבעיות הבאות?	0 אף פעם, בכלל לא	1 קלוש, נדיר, פחות מיום אחד או שניים	2 מתון, בחלק מהימים	3 מתון, יותר ממחצית הימים	4 חמור, כמעט בכל הימים
1	מעט עניין או הנאה בעשיית דברים?
2	הרגשת מצב רוח ירוד, דיכאון, חוסר תקווה?
3	הרגשת חוסר שקט, עצבנות או כעס יותר מבדרך כלל?
4	שינה מועטה מבדרך כלל, אך עדיין מלא אנרגיה?
5	התחלת הרבה יותר פרויקטים מבדרך כלל או עשית דברים מסוכנים יותר מבדרך כלל?
6	הרגשת חרדה, פחד, דאגה או על תחושת הקצה?
7	הרגשת בפאניקה או מפוחד?
8	הימנעות ממצבים אשר גורמים לך לחרדה?

	במהלך השבועיים האחרונים, עד כמה (או באיזה תדירות) חשת טרוד מהבעיות הבאות?	0 אף פעם, בכלל לא	1 קלוש, נדיר, פחות מיום אחד או שניים	2 מתון, בחלק מהימים	3 מתון, יותר ממחצית הימים	4 חמור, כמעט בכל הימים
9	כאבים ומכאובים לא מוסברים (למשל, ראש, גב, מפרקים, בטן, רגליים)?
10	הרגשת כי מחלותיך אינן נלקחות ברצינות מספיק?
11	מחשבות על פגיעה ממשית בעצמך?
12	שמיעת דברים אשר אנשים אחרים אינם יכולים לשמוע, כגון, קולות גם כאשר אף אחד לא בסביבה?
13	הרגשת שמישהו יכול לשמוע את מחשבותיך, או שאתה מסוגל לשמוע מה שאדם אחר חשב?
14	בעיות שינה אשר משפיעות על איכות השינה הכללית שלך?
15	בעיות זיכרון (למשל, למידת מידע חדש) או במיקום (למשל, מציאת הדרך לביתך)?
16	מחשבות לא נעימות, דחפים או דימויים לא נעימים אשר חודרים למחשבה באופן חוזר ונשנה?

	במהלך השבועיים האחרונים, עד כמה (או באיזה תדירות) חשת טרוד מהבעיות הבאות?	0 אף פעם, בכלל לא	1 קלוש, נדיר, פחות מיום אחד או שניים	2 מתון, בחלק מהימים	3 מתון, יותר ממחצית הימים	4 חמור, כמעט בכל הימים
17	דחף לביצוע התנהגויות או פעילויות מחשבתיות מסוימות באופן חוזר ונשנה?
18	תחושת ניתוק או ריחוק מעצמך, מגופך, מהסביבה הפיזית המקיפה אותך או מזכרונותיך?
19	לא לדעת מי אתה באמת, או מה אתה רוצה מחייך?
20	לא להרגיש קרבה לאנשים אחרים או הנאה ממערכות היחסים שלך איתם?
21	שתיה של לפחות 4 משקאות אלכוהוליים מסוג כלשהו ביום אחד?
22	עישון כל סוג של סיגריה, סיגר, מקטרת, שימוש בטבק להרחה או לעיסה?
23	שימוש באחת מהתרופות הבאות, על דעתך בלבד. זאת אומרת, ללא מרשם רופא, במינונים גדולים יותר או לאורך זמן ארוך יותר מההוראות: משככי כאבים(ויקודין), ממריצים(ריטלין או אדרל), משככים ומרגיעים(כדורי שינה או ואליום), סמים כמו מריחואנה, קוקאין או קראק, סמי מועדונים(אקסטזי), סמי הזיה( LSD), הרואין, חומרי שאיפה או ממסים(דבק) או מתאמפטמין(ספיד)?